Bir çalışan on iki yıldır sigortalı olarak çalışıyor. Bel fıtığı ameliyatından sonra eski işine dönemedi. Kurumdan gelen yazıda malul sayılmadığı bildiriliyor. Elinde epikriz, MR görüntüleri, iş tanımı ve bir hizmet dökümü var. Maluliyet raporu bu belgelerin hangisine dayanır, oranı hangisi gösterir?
Bu yazı belgeleri tek tek ele alır. Her belgenin neyi kanıtladığını, nereden alındığını ve sınırını anlatır. Sonra oran, itiraz ve kontrol muayenesi konusuna geçer.
Maluliyet Raporu Dosyasında Hangi Belgeler Bulunmalıdır?
Kanun, kurul raporlarının ve dayanağı tıbbi belgelerin birlikte incelenmesini arar.[1] Dosyadaki her belge bu incelemede ayrı bir rol oynar. Aşağıdaki tablo dosyada bulunması gereken belgeleri sıralar.
| Belge | Neyi gösterir | Nereden alınır | Sınırı |
|---|---|---|---|
| Hastane sağlık kurulu raporu | Tanıyı ve işlev kaybını | Yetkili sağlık hizmeti sunucusu | Usulüne uygun değilse Kurum iade edebilir |
| Epikriz, tahlil, görüntüleme kayıtları | Raporun tıbbi dayanağını | Tedavi görülen hastane | Tek başına oran belirlemez |
| Kurum Sağlık Kurulu kararı | Kurumun malul sayma ya da oran sonucunu | Sosyal güvenlik merkezi | İtirazın konusu bu karardır |
| Hizmet dökümü | Sigortalılık süresini ve prim günlerini | e-Devlet veya SGK | Sağlık durumunu göstermez |
| İş tanımı, iş sözleşmesi | Mesleğin fiilen ne gerektirdiğini | İşveren, personel dosyası | Hastalık malullüğünde ölçüt genel çalışma gücüdür, oranı hekim belirler |
| İş kazası ya da meslek hastalığı bildirimi | Rahatsızlığın işten doğduğunu | İşveren ve Kurum kayıtları | Bildirim oranı göstermez |
| Kontrol çağrı yazısı ve tebliğ evrakı | Muayene tarihini, tebliğ gününü | Kurum tebligatı | Tarih kaçırılırsa ödeme etkilenir |
Örnek olaydaki çalışan için belgeler şöyle sıralanabilir. Önce Kurum Sağlık Kurulu kararı ve tebliğ tarihi dosyanın başına konur. Ardından ameliyat epikrizi ile MR görüntüleri gelir. Hizmet dökümü on yıl ve 1800 gün koşulunun karşılanıp karşılanmadığını gösterir. İş tanımı ise işin fiilen ne gerektirdiğini anlatır, ancak hastalık nedeniyle malullükte ölçüt genel çalışma gücü kaybıdır.
Raporun usulüne uygun düzenlenmesi önemlidir. Kurum, usulüne uygun olmayan sağlık kurulu raporunu hizmet sunucusuna iade edebilir. Belirlenen bilgileri içerecek biçimde yeniden düzenlenmesini isteyebilir.[2]
Hizmet dökümünü okumakta zorlananlar için işten çıkış kodu ve hizmet dökümü yazısı kayıtların nasıl okunduğunu gösterir. İş tanımı gibi personel dosyasındaki kağıtlar için işten çıkarılınca alınacak belgeler listesine bakılabilir.
Malullük Aylığı ile Sürekli İş Göremezlik Gelirinde Oran Nasıl Aranır?
İki hak farklı eşiklere bağlıdır. Raporda yazan oran hangi hak için istendiğine göre okunur.
| Hak | Oran eşiği | Dayanak |
|---|---|---|
| Sürekli iş göremezlik geliri | Meslekte kazanma gücü en az %10 azalmış olmalı | 5510 m.19 |
| Malullük aylığı | Çalışma gücünün, iş kazası ya da meslek hastalığı sonucuysa meslekte kazanma gücünün en az %60’ı kaybedilmiş olmalı | 5510 m.25 |
Sürekli iş göremezlik geliri iş kazası veya meslek hastalığına bağlıdır. Oranı Kurum Sağlık Kurulu belirler ve gelir bu orana göre hesaplanır.[3] Malullük aylığında rahatsızlığın işten doğması aranmaz, ancak oran eşiği çok daha yüksektir. Rahatsızlık iş kazası ya da meslek hastalığından doğmuşsa kanun meslekte kazanma gücü kaybını da ölçü sayar.
Meslek hastalığı raporu ve hastane kayıtları meslek hastalığı raporu yazısında ayrıca açıklanmıştır.
Oran tek koşul değildir. Malullük aylığı için sigortalının en az on yıldan beri sigortalı olması ve malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi olarak toplam 1800 gün bildirilmiş olması gerekir. Başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olanlar için sigortalılık süresi aranmaz. Sigortalı, malullüğü nedeniyle işten ayrıldıktan sonra Kuruma yazılı başvuru yapmalıdır.[4]
Başvuru ile rapor tarihinin sırası aylığın başlangıcını etkiler. Rapor tarihi yazılı istekten önceyse aylık istek tarihini, sonraysa rapor tarihini izleyen ay başından başlar.[5] Rapor ile dilekçe tarihleri bu yüzden dosyada net görünmelidir.
Maluliyet Raporuna Karşı Yüksek Sağlık Kurulu ve Adli Tıp Süreci Nasıl İşler?
Zincir hastane raporuyla başlar. Kurumca yetkilendirilen hizmet sunucusunun sağlık kurulu raporu düzenlenir. Kurum Sağlık Kurulu bu rapor ve tıbbi belgeleri inceleyerek kararını verir.
Karara itiraz edilirse dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gider. Kanun bu yolu açıkça tanır ve kurulun işleyişini yönetmeliğe bırakır.[6] Kurul, sigortalı veya hak sahiplerinin talebi üzerine görevlendirilen bir hekimi dinlemek zorundadır.[7] Kanunun 95. maddesi itiraz için gün sayısı yazmaz. Bu nedenle kararın tebliğ tarihi ve zarfı saklanmalı, itiraz yolu ve süresi Kurum yazısındaki bilgiyle birlikte güncel yönetmelikten kontrol edilmelidir.
Kurumla uyuşmazlık sürerse iş mahkemesine gidilir. Kanun, aksine hüküm bulunmayan hallerde uygulamadan doğan uyuşmazlıkların iş mahkemelerinde görüleceğini söyler.[8] Hekimlik bilgisi gerektiren konuda mahkeme bilirkişiye başvurur.[9] Dosya Adli Tıp Kurumuna da gönderilebilir.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi bu zincirin sonucunu bir kararında açıkça gösterdi. Kurum işlemiyle malullük aylığı kesilen sigortalının davasında, ilk derece mahkemesi Adli Tıp raporuna dayanarak 01.04.2021 tarihinden itibaren yeniden aylık bağlamıştı. Bölge adliye mahkemesi de bu sonucu onamıştı. Dosyada 2018 tarihli Yüksek Sağlık Kurulu raporu ile Adli Tıp 3. İhtisas Kurulunun 2022 tarihli raporu birbirine ters düşüyordu.
Daire, Yüksek Sağlık Kurulu raporunun Kurumu bağladığını ancak diğer ilgilileri bağlamadığını belirtti. Bu ilke 1976 tarihli bir İçtihadı Birleştirme Büyük Genel Kurulu kararına dayandırılıyor. Bozmanın doğrudan nedeni ise iki rapor arasındaki çelişkiydi. Çelişkinin Adli Tıp Üst Kurulu tarafından giderilmesi gerekiyordu. Daire bozma kararını oybirliğiyle verdi.[10]
Belge bakımından çıkarılacak ders açıktır. Kurum Sağlık Kurulu ve Yüksek Sağlık Kurulu raporları dosyada kalmalı, sonradan alınan üniversite ya da Adli Tıp raporları bunlarla yan yana okunmalıdır. Raporlar arasındaki çelişki, mahkemenin ek inceleme yaptırması için güçlü bir dayanaktır.
Kontrol Muayenesi Çağrısı Gelirse Ne Yapılmalı?
Kurum, malullük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış sigortalıları kontrol muayenesine çağırabilir. Sigortalı da malullüğünün arttığını ileri sürerek aylık veya gelirinde değişiklik isteyebilir.[11] Yeni muayeneye göre aylık artırılır, azaltılır veya kesilir.
Çağrı yazısındaki tarih bu yüzden önemlidir. Kabul edilebilir bir özrü olmadan muayeneyi yaptırmayan sigortalının aylığı, belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Muayene Kurumun yazılı bildirimindeki tarihten başlayarak üç ay içinde yaptırılır ve malullük hali devam ediyorsa, kesilen aylık kesildiği tarihten itibaren yeniden bağlanır. Üç ay geçtikten sonra yaptıranın aylığı ise rapor tarihinden sonraki ay başından başlar.[11]
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi başka bir davada Kurumun bu yetkisini geniş okudu. Sigortalı, hakkındaki kontrol muayenesi kararının kaldırılmasını istemişti. İlk derece mahkemesi isteği kabul etmişti. Daire, Kurumun malullük aylığı bağlanan sigortalıyı her zaman kontrol muayenesine tabi tutabileceğini belirterek kararı oybirliğiyle bozdu.[12]
Engelli sağlık kurulu raporu karıştırılmaması gereken ayrı bir rapordur. Malullük aylığı için kanun, Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen kayıp oranını ve ayrıca süre ile prim koşullarını arar.[13] Geçici iş göremezlik ödeneği ise istirahat raporuna dayanır ve malullük aylığından ayrı bir haktır.[14] Bu ödenek için geçici iş göremezlik ödeneği yazısına bakılabilir.
Maluliyet Oranı Tanıkla ve İş Kayıtlarıyla İspatlanabilir mi?
Oran tıbbi bir sonuçtur. Mahkeme bu konuda genel bilgisiyle karar veremez, hekimlik bilgisi gerektiren konularda bilirkişi dinlenir.[15] Tanık beyanı işçinin günlük işini göremediğini anlatabilir. Oranı ise kurul hesaplar.
İş kayıtları ise başka bir soruyu cevaplar. İş tanımı, vardiya listeleri ve görev değişikliği yazıları işçinin fiilen hangi işi yaptığını gösterir. Meslekte kazanma gücü kaybı iş kazası ya da meslek hastalığı sonucunda aranır ve bu işe göre değerlendirildiği için bu belgeler o dosyalarda katkı sağlar. Hastalık malullüğünde ölçüt genel çalışma gücüdür.
Sağlık gerekçesiyle iş sözleşmesinin sona ermesi halinde de raporlar belirleyicidir. İşveren, işçinin tutulduğu hastalığın tedavi edilemeyecek nitelikte olduğunun ve işyerinde çalışmasında sakınca bulunduğunun Sağlık Kurulunca saptanması halinde sözleşmeyi bildirimsiz feshedebilir.[16] İşçi de işin niteliği nedeniyle sağlığı için tehlikeli bir işte çalışıyorsa sözleşmeyi haklı nedenle feshedebilir.[17] Bu hakkın ayrıntısı işçi haklı fesih sebepleri yazısında anlatılıyor.
Malullük aylığı almak amacıyla işten ayrılan işçi kıdem tazminatına hak kazanabilir. Kanun, bağlı olunan kurum veya sandıktan malullük aylığı almak amacıyla yapılan feshi kıdem tazminatı sebepleri arasında sayar.[18] Hesap için emeklilik nedeniyle kıdem tazminatı yazısına ve kıdem tazminatı hesaplama aracına bakılabilir. Güncel mevzuat metinlerine mevzuat.gov.tr üzerinden ulaşılır.
Maluliyet Dosyasında Hangi Hatalar Hak Kaybına Yol Açar?
Aşağıdaki hatalar dosyada hak kaybına yol açabilir. Hepsi belge düzeniyle önlenebilir.
- Kurum kararının tebliğ zarfını ve tarihini saklamamak.
- Tıbbi belgeleri yalnız son rapordan ibaret saymak, önceki epikriz ve görüntüleri dosyaya koymamak.
- Çağrı yazısındaki kontrol muayenesi tarihini kaçırmak.
- Başvuru dilekçesinin tarihini kanıtlayacak bir kayıt bırakmamak.
- Hizmet dökümündeki prim günü eksiklerini başvurudan önce kontrol etmemek.
- Engelli sağlık kurulu raporunu malullük raporu yerine sunmak.
Bu hataların çoğu belge disipliniyle önlenir. Her yazışmanın bir kopyası ve alındı kaydı tutulmalıdır. Hak düşürücü ya da zamanaşımı süreleri bakımından Kurum işleminin türü ve tarihi bir avukatla birlikte değerlendirilmelidir.
Maluliyet Raporu Hakkında Sık Sorulan Sorular
Malullük aylığı için kaç oran gerekir?
Kanun, çalışma gücünün en az %60’ının kaybedilmesini arar. Kayıp iş kazası ya da meslek hastalığı sonucuysa ölçü meslekte kazanma gücü de olabilir. Ayrıca en az on yıldan beri sigortalılık ve 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirimi gibi koşullar vardır. Başka birinin sürekli bakımına muhtaç olanlar için sigortalılık süresi aranmaz.
Sürekli iş göremezlik geliri için oran eşiği nedir?
İş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %10 azalması gerekir. Oranı Kurum Sağlık Kurulu tespit eder. Gelir bu orana göre hesaplanır.
Kurum Sağlık Kurulu kararına karşı hangi kuruma itiraz edilir?
İtiraz Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna yapılır. Kanun gün sayısını yazmaz, usul yönetmelikte düzenlenir. Tebliğ tarihi ve Kurum yazısındaki yönlendirme bu yüzden saklanmalıdır.
Yüksek Sağlık Kurulu raporuna karşı Adli Tıp incelemesi istenebilir mi?
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, bu kurul raporunun Kurumu bağladığını ancak diğer ilgilileri bağlamadığını belirtir. Diğer ilgililer Adli Tıp Başkanlığından ya da tıp fakültelerinin ilgili bilim dalı konseylerinden inceleme isteyebilir. Raporlar arasında çelişki varsa çelişkinin Adli Tıp Üst Kurulu tarafından giderilmesi gerekir.
Kontrol muayenesine gitmezsem aylığım kesilir mi?
Kabul edilebilir bir özrü olmadan muayeneyi yaptırmayanın aylığı belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından kesilir. Yazılı bildirimdeki tarihten itibaren üç ay içinde muayene yaptırılır ve malullük devam ediyorsa aylık kesildiği tarihten yeniden bağlanır.
Engelli sağlık kurulu raporu malullük aylığı yerine geçer mi?
Hayır. Engelli sağlık kurulu raporu ayrı bir rapordur. Malullük aylığı için 5510 sayılı Kanundaki Kurum Sağlık Kurulu tespiti ile oran, süre ve prim koşulları ayrıca aranır.
Kaynaklar
- 5510 sayılı Kanun m.25 ↩
- 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu m.95 ↩
- 5510 sayılı Kanun m.19 ↩
- 5510 sayılı Kanun m.26 ↩
- 5510 sayılı Kanun m.27 ↩
- 5510 sayılı Kanun m.95 ve m.58 ↩
- 5510 sayılı Kanun m.58 ↩
- 5510 sayılı Kanun m.101 ↩
- 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu m.266 ↩
- Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, E.2023/3545, K.2023/3759, 05.04.2023, bozma, oybirliği ↩
- 5510 sayılı Kanun m.94 ↩
- Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, E.2025/2174, K.2025/5912, 08.04.2025, bozma, oybirliği ↩
- 5510 sayılı Kanun m.25 ve m.26 ↩
- 5510 sayılı Kanun m.18 ↩
- 6100 sayılı Kanun m.266 ↩
- 4857 sayılı İş Kanunu m.25/I ↩
- 4857 sayılı İş Kanunu m.24/I ↩
- 1475 sayılı İş Kanunu m.14 ↩